Inquérito Thirlwall Constata Falha Total na Proteção de Bebês no Hospital Countess of Chester

Um inquérito público liderado pela Juíza Thirlwall concluiu que houve uma falha total na proteção de bebês no Hospital Countess of Chester, onde a enfermeira Lucy Letby assassinou sete bebês e tentou assassinar outros sete. O relatório afirma que algumas mortes e ataques poderiam ter sido evitados se os gestores do hospital tivessem agido mais cedo em relação às preocupações de salvaguarda. Especificamente, o inquérito descobriu que, se medidas de salvaguarda tivessem sido tomadas até outubro de 2015, as mortes dos bebês O e P teriam sido evitadas. Também observou que, se um médico não tivesse desconsiderado o resultado de um teste de insulina do bebê F em agosto de 2015, novos ataques e mortes poderiam ter sido evitados.

A Juíza Thirlwall descreveu um sistema de gestão e governança disfuncionais. O relatório descobriu que os executivos do hospital priorizaram a prevenção de danos à reputação em detrimento da segurança do paciente e buscaram controlar a narrativa. O diretor médico Ian Harvey foi acusado de apresentar apenas documentos que apoiavam seu caso, enquanto o diretor executivo Tony Chambers foi descrito como ditatorial e acusado de atrasar a investigação policial por quase um ano. Além disso, o inquérito destacou uma cultura de tribalismo entre enfermeiros e médicos, na qual enfermeiros seniores demonstraram lealdade inquestionável a Letby, apesar das preocupações levantadas por consultores.

Em resposta às conclusões, a Secretária de Saúde Yvette Cooper anunciou que planos estão sendo desenvolvidos urgentemente para instalar monitores de bebês, referidos como cot cams, em unidades neonatais. O inquérito fez 14 recomendações, incluindo a instalação de CCTV focada no armazenamento de insulina, a criação de um novo comissário de maternidade e neonatologia, e a implementação de um protocolo de uma página para gestores seguirem quando surgirem suspeitas de dano deliberado.

Embora o inquérito tenha focado em falhas sistêmicas em vez da culpa de Letby, o caso continua sendo objeto de intenso debate. Fontes de centro esquerda destacam que um painel de 14 especialistas internacionais contestou as evidências médicas usadas para condenar Letby, sugerindo que as mortes podem ter sido causadas por causas naturais ou mau atendimento médico. A equipe jurídica de Letby solicitou à Comissão de Revisão de Casos Criminais que investigue o caso como um potencial erro judiciário.